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民間の「アトピービジネス」、医師の「ステロイド・ビジネス」 [アトピー余談]

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本日はちょっと過激?にいきます。

「アトピービジネス」という言葉を一度は聞いたことがあるかと思います。そういうタイトルの本も出ていることですし、ここではもう詳しくご紹介しませんが、簡単に言うと。「こうすればアトピーは必ず治る!」と宣伝されている高価な水だったり、食品だったり、塗り薬だったり、浴槽だったりします。

もちろん、医師の処方しない(=保険適応のない)外用薬(保湿剤、洗浄剤)でも良い商品(洗浄剤、保湿剤)はたくさん存在します。安価(適価)でそれなりの効果がある良心的な商品も多いです。
一方で、安易に「完治」を約束し、何万、何十万もの費用を請求する製品や業者、業界のことを、近年は「アトピービジネス」と称し、これらは社会的な批判の対象となっています。現在の皮膚科学会の要職を占める一部の有力教授人や一部の臨床医はこの患者を喰いものにする「アトピービジネス」たたきに躍起になっていて、そのために「ステロイド治療の正当性や安全性」をアピールしています。

そのアピールの最たるものが「皮膚科学会 アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2004年版」です。このガイドラインは現在3つあるガイドライン(皮膚科学会、日本アレルギー学会、厚生労働省研究班編集)の中で最も積極的に「外用ステロイド療法」を薬物治療の中心として打ち出しており、反面それ以外の治療(保湿、悪化原因の除去)の強調が弱く、全体としてバランスが悪いので、実際にステロイドで酷い目にあったアトピー患者やその治療にあたる皮膚科医からは評判が悪いのです。

Luxelは、医師がアトピービジネスを批判的に見るのは当然だと思いますが、医師が批判を率先して行うのは本来おかしなこと、と思います。

だって、ほとんどの患者が医師にステロイドを処方をされても、副作用に遭遇することもなくアトピーの症状を良い状態に保つことができているのなら、「アトピービジネス」が参入する余地はないはずです。保険の効く一般的な医療から高額なアトピービジネスに足を踏み出すはずはないのです。それがアトピー性皮膚炎に限っては、高額民間療法が社会問題になるほど隆盛を誇っている。このことは何を意味しているのでしょうか。

なぜそんな事態になっているか、というと、アトピーを医者が治せないから。これに尽きます。

実際、ステロイドを使って、不都合なく、なんとか症状をコントロールできているうちは患者はアトピービジネスに走りません。ステロイドが無効化し、アトピーのコントロールができなくなってきたときに医師が有効な治療法を提示できないために、患者は医師に見切りをつけてアトピービジネスに走っていきます。大抵のアトピービジネスがステロイドを中止することを薦めますから、当然患者はひどいステロイド依存性皮膚炎(リバウンド)を経験しながらも、それを業者から好転反応として説明され、納得しながら乗り切ります。そうするといずれはステロイド皮膚炎が治まり、緩解状態(というよりは、本来のアトピー性皮膚炎だけの状態)に行き着きます。ですから、随分良くなった、と感じるのです。そして「○○○(アトピービジネス)のお陰で良くなった」と患者自らが証言・宣伝してまわる・・・この循環がアトピービジネスの繁栄を生んでいるのです。(そして、一部の患者は医師のコントロールを離れているためにアトピーがより酷くなり、再び医師の元に駆け込み、医師はアトピービジネスに怒りを募らせる・・・。永遠の敵対関係です。)

しかし、そこから見えてくるのは、総じて医師の「治療力の不足」です。
この「治療力の不足」とは何でしょうか。

まず、「事実を事実として捉えられない。
これは多くの医師が口にする「ステロイドが効かなくなるなんて、ありえない」発言に象徴されます。少なくとも英語圏ではこの現象はよく知られていて、論文も英語で複数出ているし、ガイドラインに記述もあります。日本の医師は何故知らないのでしょうか。不可解です。(少なくとも医学博士を持っていれば、英語論文は読めて当たり前で、50才以上の医学博士ならば独語でもあるていど読みこなせるはずです。)目の前の医師に「そんなはずはない」と言われれば、患者は「ああ、この先生は自分の言うこと信じてくれない」と思い、現状認識すらできない医師に有効な治療ができるとは思えなくなります。そうしてその医師の前から去り、転院するか、アトピービジネスに走るか、です。当の医師は「知らぬが仏」の「つんぼ桟敷」のままですが・・・。

「そんなこと言ったって、ステロイドの耐性化、無効化なんて学校で習ってねーよ!」と医師側からも文句言われそうですが、教科書にない事態にも対処できるように「科学的な分析の目を養う」目的で、あなた方は大学院に行って研究のトレーニングを受け、論文を書き、「医学博士」を授けられたのではないですか? よく病院の待ち合い室に額に入れて飾られていますよね?・・・・博士号の学位記が。あれは飾りでしょうか。大学院の維持にも高い税金が使われているのですよ・・・・(実は、「医学博士」もブラックビジネスの温床なのですが、、、、Luxelもその片鱗を肌に感じたことがありますが、ここでは触れません。)

そして「知識の不足
Luxelがこのブログで再々書いてきたように、ステロイドはけして「(歴史が)古くて安全な、消炎剤」などでは有りません。レッキとした「免疫抑制剤」「強化合成ホルモン剤」なのです。切れ味が他の薬よりも格段に鋭い「諸刃の剣」で、当然、使い方によっては毒にも薬にもなります。素人には非常に使い方の難しい薬です。ステロイドの機序についてよく勉強している医師ほどこのことをよく理解しているので、その処方にはいきおい慎重になる訳です。ましてや、その酷い副作用(ステロイド依存性皮膚炎)を一度でも目にしたことがあれば「もうステロイドは封印し、使わない」と標榜する医師が出てくるのも自然だと思います。ただ、そういう医師のもとに、上記のような一般医に見切りをつけた患者は集中しますので(当然ですよね。「やっと分かってくれる先生を見つけた!」と思いますもん。)、非ステロイド医は毎日その副作用を目にし、一般医は一度も見た事がない、というように医師の情報格差、というか経験格差が一方的に開いていき、ステロイドに関する両者の治療スタンスは自然、正反対になります。
「自分は一度もステロイド皮膚症など見た事がない!(ゆえにステロイドは安全だ)」と豪語する医師は、患者との信頼関係を作れない医師、不勉強な医師であることを計らずも喧伝してしまっているとも言えます。

さらに「説明力の不足
そういう諸刃の薬を処方して親に塗布を任せるからには、医師だけがステロイドの危険性を理解していてもダメで、親にその使い方と副作用をきちんと説明し、さらに「ステロイドに依存性がでて、耐性ついて効かなくなる可能性もある」ことまで説明し、そうなったらすぐに「自分のところに来るように」口を酸っぱく言わねばなりません。そうして初めて医師は「ステロイド耐性」について実感する機会を得るのです。さらに、医師は「ステロイド耐性」がついた患者(患児)に適切な処置をほどこさなくてはなりません。それはステロイドをランクアップすることではなく、休薬期間を設けることです。つまり結局ステロイド以外の薬で皮膚炎の治療をしなくてはならない訳です。「ステロイドを使わずに皮膚炎をコントロールできる事態に持ち込む」治療技術があるかどうか。そこが問われます。結局はステロイドを使わない治療の技量が必要になるのです。

・・・・なら、最初からステロイドを使わないで、湿疹や皮膚炎を治療すればいいのでは?

ステロイドを使わないで治療する方法を全ての医者が知っていれば済む訳で、ステロイドを使えば使うだけ、それは周り道をすることを意味します。では,現在の「ステロイドを乱発する処方状況」って一体何なのでしょう・・・??

・・・Luxelはこれを「医師の、ステロイド・ビジネス」と呼んでいます。
(無知からとはいえ)ステロイドを使わなくてもよい患者にまでステロイドを処方し、病を作り、後は面倒を見きれない・・・。

よく「こんなに湿疹が酷くちゃ、ステロイドを使わないと治らないよ」という台詞を言う医師が多いのですが、実際にはその湿疹をステロイドを使わずに治せる医師が少なくとも日本に数十人は存在しているのですから、上記の台詞は「自分にはステロイドを使わずには治せない」という白旗宣言です。当の医師の治療技術の低さを露呈する言葉なのです。
それに追い打ちをかけるように、「ステロイドを使ってあげないと、赤ちゃんが可哀想だ」と、ステロイドを使いたくない、と言う母親に使用を迫る医師もいますが、そんな医師はもっての他です。私は「ステロイドを使って、のちのち副作用が出たら、子どもの長い人生、誰が責任を取ってくれるのですか!?」と言いたい。自分の不勉強、治療技術の低さの責任を逃れ、短絡的、感情的な「かわいそう」などという言葉で使用を迫るのはとんでもないことです。

現在の診療報酬体系では、ステロイドを処方しないと、皮膚科は生計がたたない、と非ステロイド治療の医師の何人かは述べています。
ステロイドを使わない場合に、化膿性の湿疹の治療に最も高い効果を持っていて、しかも安価だったタール剤は
2年前の薬事法改定の費用負担に製造会社が耐えきれず製造中止となり、姿を消しました。(患者負担は50gで100円くらいだったと思います。これでは医師や薬剤師の診療報酬も微々たるものでしょう。)
※この薬は木タールを原料とし、欧米でも今も使われる石油原料のコールタール剤"Clinitar"などより遥かに安全性が高いと目されていた薬でした。日本は世界に誇れる良薬を失ったのかもしれません。

そうして今や国内で保険が適応されるタール剤は一剤しか残っていません。
医師たちが早くステロイドの危険性に気付き、これらタール剤を再評価し、大学でその薬効の仕組みをきちんと研究していれば、こんなことにはならなかったかもしれません。製造中止により患者が被った潜在的なデメリットは相当大きいと思います。
(実際、うちの子もその製造中止になったタール剤のお陰で、ほぼ完治状態にまで持ち込むことができたのです。何しろ保湿も皮脂温存も、化膿した湿疹による皮膚の破れを塞いでからの話ですから、イソジンさえ効かなかったうちの子にこの薬の果たした役割は非常に大きなものでした。)

多くの皮膚科の大御所が「いったんステロイドを使って皮膚炎を抑え、その間に別の方法で皮膚炎の原因を取り除くのだ。そうすれば、ステロイドの過剰使用にはならない。」と主張しますが、その治療方法は確立されていません。もちろん、ステロイドだけ使っていては、皮疹の原因除去なんて永久ににできません。(だから、皮膚科学会のガイドラインは「片手落ち」なのです。)もし原因除去の方法が確立されていて、うまく治療できていれば、これほど多くの「ステロイド治療の脱落者」が生まれ、アトピービジネスに走っている訳がないのです。
Luxelが考える「理想的なステロイド外用剤の使い方」があるとすれば、それは湿疹がどうしても酷いときに1クールだけステロイドを使う、というものです。充分な強さのステロイドによって、炎症を抑え、皮膚の穴を塞ぎます。その間に湿疹の本当の原因である乾燥や悪化原因の除去を最大限行い、2度と湿疹や皮膚炎が起きないように、つまり生涯2度とステロイドを使わなくて済むような状態に持ち込むのです。そうすれば、ステロイドの使用量を必要最小限にとどめることができ、デメリットよりメリットの方が大きくなる可能性があります。1クール(=1、2週間)だけなら、耐性化する危険性はかなり低いでしょう。(一度でも使ったら終わり、かどうかは不明です。利益の天秤は生涯が無事終わるまでは結論できないので。)ステロイドは漫然と、「アトピーの皮膚炎をコントロールする」目的で使うような薬ではないと思います。「緊急避難、一時しのぎ」の薬です。そういう意味では、アトピー性皮膚炎のような慢性の体質病に使うべきではありません。(天疱瘡や乾癬のような明かな自己免疫疾患は別です。)

でも、現実にはステロイドを使っていったんは湿疹を抑えても、何度も何度も、湿疹や皮疹が再発する患者がほとんどなのです。原因の除去がうまくいっていないのか、実は何をどうやっても除去できない原因があるのか(=遺伝など)、それは現在は不明です。

アトピービジネスの繁栄の栄養源は、実は医師のステロイド乱発が生みだしたステロイド副作用患者の量産にある、とLuxelは見ています。医師はアトピービジネスの撲滅をただ叫ぶのではなく、自らの足下を見直し、自らが行っている「ステロイド・ビジネス」を見直さなくてはなりません。一体何人の医師が「自分はステロイドの副作用を出したことがない」と言い切れるでしょうか。米国のような「患者一人に一カルテ」ではない、病院ごとにカルテが分散している現在の日本の医療制度では、医師が自分の治療した患者の予後を知るのは容易ではありません。「良くなったから来ないのだろう」と思っていた患者が、実は副作用から医師の自分に不信感を持ち、離れていった事実を当の医師自身が知る機会は日本では非常に少ないのです。(当の患者から喧嘩を吹っかけられない限り。)患者はどうしても立場が弱いので、実際には病院を掛け持ちしていたり、アトピービジネスに走ったりしていても、目の前の医師には言わないでいるのが日本では普通です。(下手に喧嘩すると、今後別の病気で困った時に、その病院にはかかれなくなってしまいますから。)そういった患者の心理に思いが及ばないようでは、いつまでたっても正しい治療には到底たどりつきません。そうして、アトピービジネスも永久になくならないでしょう。

医師はアトピービジネスたたきをやる暇があったら、「極力ステロイドを使わずにアトピー性皮膚炎の炎症を抑える治療法」を確立する研究をしてくれ、と言いたいです。さらに、患者が訴えるステロイドの耐性化や無効化を真剣に受け止めて、その実態や分子機序を研究し、さらに、これまでのステロイド濫用によって現在生じているステロイド誘発性皮膚炎の有効で安全な治療法を確立することです。また、全ての医師にステロイドを正しく処方してもらうために、すでに開業している医師に新しい知識を修得させるシステムも作らなくてはなりません。それに、ステロイドを乱発する医師がでないよう医師側のステロイドの処方基準をきちんと設けるべきです。

日本の医師は他人を批判する前に、自分たちがやるべきことをきちんとやって欲しい、と願わずにはいられない、アトピッ子の親であるLuxelです。


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千手観音

私は20年以上ステロイドを使っています。
副作用で視力障害で出そうになったこともあります。
1年半ほど脱ステしていましたが、
社会復帰できるまで回復しなかったため、
再びステロイドに依存する生活に戻りました。
私も始めはひじの裏とひざの裏に症状が出ていた
小児型アトピーでしたが、
今では苔癬化した部分が多くなってしまいました。

日本の皮膚科医のひとつの問題として、
ステロイドに混ぜ物をしていることがあります。
これは成分を変性させたり、浸透性を高くしたりして、
大変危険なのですが、85%もの医師が使用しているのです。
大病院でなければ、ステロイドを多く出せないという制度も
原因だと思うのですが、知識不足のひとつの証拠だと思います。

アトピービジネスのひとつかどうかは判断が難しいですが、
アメリカの医師での治療があり、
それで良くなった人達は口を揃えて日本の治療はひどいといいます
(しかし、日本の標準治療で免疫等に大きなダメージを受けた人では
 上手くいかない事例も増えてきているようです)。

モクタールの件についても、多少は負担が上がっても
不満な患者はほとんどいないと思います
(仮に薬価が上がったとしてもステロイドよりは安価なはず)。





by 千手観音 (2009-03-09 17:07) 

Luxel

>千手観音 さま(←ごめんなさい、ありがたみがありますね。)
ようこそ、コメントありがとうございます!

成人の方の脱ステロイドは本当にたいへんですよね。
過去の医師たちの無茶苦茶なステロイドの処方によってこじれにこじれた状態からのスタートですから。このように「こじれたアトピー性皮膚炎」というか劇症型の「ステロイド皮膚症」はアメリカではほとんど見ない、と読んだ事があります。何故なのでしょうね・・・アメリカも薬物療法の中心はステロイドです。日米両皮膚科学会のガイドラインもよく似通ってします。一体、何が日本と違うのでしょうか・・? 臨床の現場でのガイドラインの運用の仕方が違うのでしょうか? アメリカの(平均的な)治療のどこが日本とそんなに違うのでしょうか? 私も知りたいところです。

私にはそういうこじれたアトピー性皮膚炎(ステロイド皮膚症)の経験がないので、成人の方の「正しい治療法」が何かは分かりません。ですが、成人アトピーの人がステロイドを一切使わない、というのは難しいように思うのです。乳幼児のように皮膚だけケアすればいい、という単純なものではないように感じます。そこが乳幼児アトピーと成人型アトピーの違いだと思います。

ですから、千手観音さまも「最善」を尽くして考えた結果が「ステロイドを使う」ならそれが正解だと思うのです。誰も正しい治療は知らないのですから。

ただ、せめてこれからの子供たちがそういう事態にならないように、私はできるだけ小さいうちにステロイドを中止、あるいはステロイドを使わないことをお母さんがたにお勧めしています。「ステロイドが無かった昔は今のような重症のアトピー患者はいなかった」という往年の皮膚科医の言葉が真実か否か・・・それにはまず「ステロイドを使わずに湿疹が治った子」の追跡調査をしなくてはなりません。ですが、今、「全くステロイド歴のない子」を見つけるのすら困難な状況ではないでしょうか。

残念ながらうちの子もかなりのステロイド歴があります。「ステロイドに触れて元の皮膚とは違う皮膚になってしまった」公算が大きい、と覚悟してます。大人にさしかかる頃にまた皮膚炎を発症するかもしれません。それでも、親として最善を尽くすしかありません。ときには間違うでしょう……今回ステロイドを使ってしまったように。ですが、その時その時の「最善」を尽くすしかないですよね・・・でも、医師の方々にも「最善」の力を尽くして欲しいと切に願っています。今すぐに治せなくても、まず何が真実か現状を知ってほしい。論文のための研究ではなく、患者のための研究をして欲しいです。
by Luxel (2009-03-10 10:01) 

千手観音

こちらこそ、お返事ありがとうございます。

欧米では内服も使うようです。
日本では内服は危険視されていますが、
外用も少なくない量が活性化したまま血液中に入り込んでしまいます。
代謝も内服に比べ、ずっと遅いです(一部の製品はそうではありませんが)。実際は外用も内服と同じくらいか、それ以上に危険と医療関係者の方から教えてもらったことがあります。
日本の皮膚科は未だに外用は内服や注射よりも安全という空論で
動いています、大学病院の医師ですらそうです。
外用と内服の使い分けができない、欧米との差はそこだと私は推測します。

医療関係者の方なら製薬会社のホームページから、
各製品のインタビューフォームを見ることが出来ます。
外用でも胸腺や副腎に悪影響を与えることがそこからわかるようです
(私は医療関係者でないので「ようです」としか書けないのですが)。





by 千手観音 (2009-03-10 17:11) 

ましー

luxelさんのちょっと過激な文章に

全くもっともな話でいいたいことはほぼ同じことを考えているんだと、
こころのなかで拍手しました。

特に大学教授のところには患者は寄りつきませんよ。
それをそんな患者は診たことがないとのたまわれても説得力も何もあったもんじゃない。

この病気の場合保険制度にはそぐわないところが多すぎて保険制度の改革が必要となるんじゃないかと考えます。

次回衆院選挙で民主に少し変化を期待出来ないでしょうか。

by ましー (2009-07-10 18:34) 

ふるせ

こんにちは、ステロイドやアレルギーの勉強中にたどりつき、感銘を受けたのでコメントさせていただきます。

なぜアトピービジネスが興隆を極めるのか、それは医師がアトピーを治せないから…!!そうそう、そうだよね!と興奮してしまいました(笑)私のところには、アレルギーやアトピーの、人間ではなくワンちゃんや猫ちゃんの飼い主さんが相談に来られます。多くはステロイド漬けにされ、離脱もできず、症状も緩和しなくなっており、本当にかわいそうです。

獣医さんに「ステロイドは副作用ないよ。だって動物だけじゃなくて人間の医療にも用いるものなんだよ?勝手にステロイドを止めた人が、症状がぶり返しているのを勝手に”副作用”とか”リバウンド”とか呼んでるだけ。」なんてことを言われた人もいるみたいですし。

勉強のため、他の記事も熟読させていただきますm(_ _)m
by ふるせ (2010-11-29 16:32) 

Luxel

>ふるせ様

コメントありがとうございます。(お返事遅くなってすみません。)
ワンちゃんや猫ちゃんにもアトピーやアレルギーがある、とは聞いていましたが、その実際は全く知りませんでした。

やはり、動物にも外用ステロイドが処方されるのでしょうか。同じほ乳類ですから、人間とほぼ同じ症状が出るのは当たり前ですよね。医師も、大学で習ったこと以上のことは(人にもよりますが)知らない、と考えておいた方がよさそうです。その大学が、「(外用ステロイドは内服と違って)副作用もリバウンドも無い」と主張するステロイド信奉で凝り固まったいるのですがから、どうしようもない状態です。患者があきらめずに事実を主張しつづけるしかない、と思っています。

ふるせ様も、もし書ける状況でしたら、是非、ご自身のHPで率直な患者(?)の飼い主さんの声をどうぞ書いてください。ネット上にでも情報が「ある」のと「ない」のとでは大きく違うと思います。私もそう思って細々とブログを続けています。
by Luxel (2010-12-20 03:25) 

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