朝日新聞の記事（子どものアトピー篇）の感想・その３ [アトピー余談]
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朝日の記事に対するコメント記事はこれで最後です。
記事は字数に限界があり、情報を盛り込むにも制約があるのは分かっています。
でも、
この記事の言いたいこと、つまり主眼はどこにあるのでしょうか？
Luxelにはそれがよく分かりませんでした。読み終わった後、焦点の定まらない散漫な印象でした。
記者さんはアトピーについては勉強を始めたばかり（続けてくれることを祈ってますが。）で、忙しい新聞記者生活では、会っても数人の医師、数人の患者さんなのではないでしょうか。
まだ、この国でのこの病気の実情や全容を掴むには至っていないのでしょう。
記事は「子どものアトピー」と題されていますが、実際には「子どものアトピー・食物アレルギー」とでも言うべき内容です。
この点、タイトルに配慮してよかったかもしれません。読者は混乱したんじゃないかな、と思いました。
まさか記事の言いたいことは「国立成育医療センターの大矢先生に見てもらえば、みんな大丈夫！良くなる」とうことではないでしょう。
大矢医師の所属する「国立成育医療C」は日本にたったひとつしかない「子どもの病気について、先進的な治療ならびに研究を行なう病院」です。
そこの医師だけがなしうる治療を「標準治療」と言ってしまって良いのか？
他の６人の医師は行なわなかったのですから、それはまだ「標準になっていない治療」ではないか？
せいぜい「これから標準化しなくてはならない治療」でしょう。
記事に出てくるお母さんは６軒も病院を代えても「正しい治療法」には巡り合えなかった。
（※大矢医師の治療法がいつも常に「正しいかどうか」については、Luxelには疑問がありますが、とりあえず、この記事の親子にとっては再発していない現時点では「正しい治療」と言えます。）
日本の医療は「皆保険」で、誰もがほぼ均一な医療サービスを受けられことに（建前は）なっています。
でも実際にはそうではなかった。
「良くなる治療」を受けるために、この親子は北海道から東京まで出向かねばならなかったのです。
この記事のケースから、「医師ごとの治療法の違い」「医師ごとの力量の格差」「描けない”本当の標準治療”」という問題が浮き彫りにしようと思えば出来た、と思います。
「標準治療」というからには「どんな医師でも、理解し、施術できる」内容でなくてはなりません。
ところがそうではない。まさかガイドラインの存在をしらない医師はいないでしょう。それなのに、記事中の７人の治療がまちまちなのはどうしてでしょうか。
一つには「子ども、特に、乳児のアトピー」専用のガイドラインが存在しないのが原因です。子どものアトピーを成人のガイドラインに含めてしまうのは問題が大きい、と言わざるを得ません。
子ども、特に乳幼児に対し、ステロイド剤という「強力な諸刃の剣であるホルモン剤」を使用することに対して、日本の医師はもっと慎重になるべきです。
そのためには「ガイドライン」自体を「子ども向け」と「成人向け」分けることが望ましい。
何のために小児科という領域が設定されているか、と言えば、小児の体は成人のそれとは全然違うからです。それなのに、小児科の知識背景が無い皮膚科医が作った成人用のガイドラインと一緒くたの代物で良いのでしょうか？
（米国で専門領域を２つ持っている医師は稀です。それは専門科教育が日本よりも遥かに長く、専門医を名乗るのに5-6年のトレーニングを要するからです。日本では学会の教育講演に出席してポイントさえ揃えれば専門医を名乗れます。「内科、小児科、アレルギー科、皮膚科、精神科」なんて表記している開業医は山ほどいます。でも、その全てに精通しているなんてことはありえない、ということが米国と比較すればよく分かるでしょう。）
また、現在は複数の学術団体（日本皮膚科学会／日本アレルギー学会／厚生労働省研究班）がガイドラインを発行していますが、それぞれが微妙に異なることも問題です。統一しなければ、医師といえども、どちらのガイドラインに従ったらいいのか、判断に迷うのではないでしょうか。
＜参考＞
皮膚科学会のガイドライン
http://www.kyudai-derm.org/part/atopy/pdf/atopy2009.pdf
リウマチ・アレルギー情報センター（アレルギー学会の見解を反映）
http://www.allergy.go.jp/allergy/guideline/index.html（アトピー性皮膚炎と食物アレルギー、喘息のもある）
その前に「厚生労働省科学研究によるアトピー性皮膚炎治療ガイドライン 2005」というのもありましたね。これなんて、私的には皮膚科学会の2008年版よりも確実に良かった。
もっとも、Luxelから見ればいずれの団体のアトピーのガイドラインも似たり寄ったりで、及第点をあげられるものはありませんが。（詳しくは別記事にします。）
でも、せっかくこのブログにたどり着いた皆さんは、いずれのガイドラインもあてにはしないでくださいね。（笑）
何のために私がブログを書いているか、と言えば、
私自身が一時期ガイドライン片手に娘の治療を決めていた時期があり、その「標準治療」にも関わらず、娘は一向に治癒しないばかりか再発→悪化の一途をたどったためです。
ガイドラインが「あてにならないことがある」という事実を肌身で知って、なんとかそれを超える方法を自分で模索しなくてはならなくなったからです。
繰り返し言いますが、全てのお子さんがガイドラインの「標準治療」で治癒しない、と言っている訳ではありません。
ただ、今のガイドラインに従うと「無用のステロイドへの暴露」が増えてしまい、
うちの子のように徐々に悪化するパターンにはまるお子さんが確実に増える、と想定されます。
「このパターンにはまっているのでは」と気づくのは３、４才になってから、というお母さんが多いようです。
そういった方にはできるだけ早く気がついて、治療方針を転換して欲しい。
現行の「標準治療」は、残念ながら、全ての患者さんにとって安全確実なものではないのです。
現行の２つのガイドラインには「ステロイドの使用量を最小限に抑えよう」という意図がなく、
そのための方法も書かれていません。
当然かもしれませんが、「標準治療」で漏れる、つまり「標準治療によって悪化する」うちの子のようなケースのことは全くガイドライン編纂者の頭には入っておらず、無視されている訳です。
そして、そのようなお子さんが相当数存在することは
このブログに寄せられたコメントやメール、アンケートの回答から明らかです。
日本はまだ「ガイドラインの標準治療から漏れる患者がいる」
ということすら医師の共通認識にはなっていません。
でも、海外の論文を紐解けば、こういった患者の存在ははっきりと意識されており
「治療抵抗性アトピー」
「ステロイド抵抗性アトピー （corticosteroid resistant atopic dermatitis)」
などと記載されています。
ガイドラインをより多くの患者さんに適応するように改善していくためには、
「現ガイドラインの標準治療法から漏れる患者が存在する」と認識することが
まず必要だと思うのですが、
今の日本皮膚科学会はこういった患者さんの存在を頑として認めようとしません。
この頑なな態度は科学者としては首をかしげざるを得ないところです。
このブログの対象は小児アトピー（と小児食物アレルギー）なので詳しくは書きませんが、「アトピー 脱ステロイド」などの単語で検索すると、このステロイド抵抗性アトピーの成人患者さんのブログや脱ステ情報が数多くヒットします。成人のステロイド抵抗性アトピーについては他のサイトや書籍を参考になさってください。
小児のステロイド抵抗性アトピーを経験なさった方の情報が成人のそれに比べて少ない理由の
○一つは、「子育て期の忙しさ」ではないか思います。私もそうですが、家で子どもを世話をする日（休日）はかえってブログの更新や書込みなど出来ないです。それほどくたびれちゃう。笑
○それとネット環境。携帯のみですと情報の発信には限界があるでしょう。
（低年齢の子の母親の７割は携帯しかネット端末を持たない、というデータがあります。）
○また、脱ステの先生も指摘なさっていることですが、
小児は成人にくらべれば使用したステロイドのトータル量が少ないので、それほど深刻なステロイド抵抗性（依存）に陥っている例が少ないのでは、という推測です。
成人のステロイド依存→脱ステロイドで生じるリバウンド症状は激烈な人が多く、体験者の口からしばしば「地獄」という言葉が聞かれます。
子どものリバウンドで社会問題化するほど凄まじいケースは稀ではないかな、と私は推測しています。
しかし、子ども特有の問題として「アトピー性皮膚炎を併発するアレルギー児」はアレルギー児の過半数を占めるのですから（特に０歳台）、「アトピー性皮膚炎」と「食物アレルギー」のガイドラインが分かれていることは大きな問題です。これでは親でなくとも、医師も混乱してしまいます。
本来、食物アレルギーの治療をも受ける必要のある子がアトピーの治療だけしか受けてなかったりするのではないか、と考えられます。（ウチのギャオがこのケースでした。）
現在の皮膚科学会のガイドラインに占める小児の記述は非常に少なく、乳幼児に対する配慮は全く貧弱です。一方、アレルギー学会編纂のガイドラインも、ステロイド外用剤への理解が乏しいように思います。乳幼児のアトピー・アレルギーのケアはまだ統合前の段階、医師の専門領域の縦割りがそのまま「２つ（以上）のガイドライン」として現れているように思います。
乳幼児の場合はこの「アトピー性皮膚炎」と「（食物、その他の）アレルギー」の問題を早々に解明し、早く「ひとつになったガイドライン」を作っていただきたい。今はまだ「なぜ食物などのアレルギーがある子には乳幼児湿疹が多いのか」すら分かっていません。でも、今わかっていることだけでもいいから一冊のガイドラインに統一して欲しい、と思います。
そしてその「小児アトピー性皮膚炎ガイドライン」には、乳幼児のステロイドへの暴露を可能な限り少なくするような指導内容を記して欲しいと思っています。
さらに、私が記事に切り込んで欲しかったのは、
「なぜ、臨床の現場で医師どうしの治療方針がこれほど違うのか？ 患者は振り回されて困っている。」
「医師どうしの治療方針がこれだけ違ってしまうのは、この病気が研究の途上であることを差し引いても、日本の医療制度に問題があるのではなかろうか」
「なぜ、これほど皮膚科、小児科、アレルギー科は縦割りで、各科どうしの知識や共有されず、ガイドラインが乱立しているのか」
といった問題です。
これは日本の医療制度全体に関わる問題だと思うのです。
ひいては日本の「皆保険・フリーアクセス制の存続」にまで関わる巨大な問題です。
朝日新聞に、そこまでの力量があるでしょうか。
（去年秋の「東大医科研・がんペプチドワクチン問題の告発」記事を見る限り、朝日の医療取材班にその力量は無いように思われます。
それでも朝日は「公器」と言ってよい大新聞なのですから、多いに反省して、分析力・判断力を身につけて欲しいところです。）
どうやら、書き手の記者さん自身の理解が混乱したままで最終回を迎えたような印象を拭えません。
で、Luxelの意見をまとめます。
結局、この記事の何処に問題があるか、と言えば、、、、
権威のある医師が「これが正しい治療法です。正しい治療を行なうお医者さんを選びましょう」と言い、それをとのまま記事にしただけなら、それは記事ではなく新聞広告とか広報と言った方が正しい。
仮にも全国紙なら１人の医師の主張だけでなく、多数の患者側からの視点「なぜ医師によってそんなに治療法が違うのか？私たちは同じ額の保険料を払っているのだから、受ける治療法に優劣があるのは、医師によって大きな差がある現状は納得できない。」という見方があってよいように思います。
そういう患者側、つまり医療サービスの受け手の視点が提示されれば、
逆に医療提供者側から
「これだけ治療法が医師によってバラバラなのには理由がある。
一つは医師の専門の違い（皮膚科／小児科／アレルギー科）。
そして、本病はまだ未解明なところの多い疾患で、今の治療は対症療法に過ぎない。
長期間におよぶステロイドの大量使用を避けつつ、根治に近い治療を行なえるようになるためには基礎研究や臨床研究が欠かせない。なのに、日本の医科学研究の推進役を担い手である大学の研究態勢は十分ではない。
医師は臨床ですでに手一杯で、基礎研究にまでなかなか手が回らないという現状がある。
大学病院の診療態勢だけでなく、研究態勢を整えるのに必要なもの、それは何か。」というような反論もあり得たのではないかな、と思います。こうやっていくと、建設的な議論となっていくのではないでしょうか。
実際、アトピーや食物アレルギーの原因やしくみを解明する研究はなかなか進んでいません。
世間的には大学病院は基礎研究もやっているように思われていますが、実際にはその多くは第一の責務である臨床（外来診療や入院、手術等）で手一杯で、研究、特に基礎研究に打ち込める環境にはありません。日本の医学部では大学院生でさえ、研究に没頭させてもらえることは稀です。この医学部特有の問題は大きな問題ですので、別の記事で論じたいと思います。
そして「ステロイド」。
記事ではこのお母さんがあたかも「ステロイドによる恐怖心のために、ころころと医師を変えた挙げ句に大矢医師に説得された」というような書き方のように感じますが、それは事実とは違うのではないでしょうか。
このお母さんは「ステロイドは対症療法に過ぎない。やめれば当然、湿疹やカユミは再発する。」ということすらそれまでの６人の医師から教えてもらっていない。塗れば治ると信じて（こわごわでも）塗った。なのに、ステロイドをやめると再発するので、医師への不信が湧き、転院。でも、ステロイドを使わない医師でも治せない。こちらも不信になり転院、ということを繰り返したのだと思います。
医師によってステロイドに対する態度が大きく異なるのは、医師自身、ステロイドというホルモン薬の分子薬理学的な理解が浅いからです。下手をするとかつて自らが医学部生として学んだ大学卒業時から知識が更新されていない医師だってありえます。
ステロイドを使って生じる不可解な症状（湿疹が急に消えたり、止めたら再発したり、化膿がひどくなったり。時に激甚な副作用をその目で見る医師もあります。）を目にしたら、その観察を出発点にして考察を進め、またステロイドという分子の働き方について最新の基礎研究の論文でも勉強する、そういった余裕のある医師がとても少ないのだと思います。
余裕がないのは、開業医でも大学病院の勤務医でも違いはないのでしょう。もちろん、大学以外の医師の存在理由の第一義は「患者を治す」ことであって、「研究」ではないのですから、研究が後回しなる現状を医師だけのせいにすることはできないでしょう。
でも、目の前の患者さんの治療に忙殺されて、知識を更新する暇も（意欲も）ない、という医師の問題は即、私たち患者側に跳ね返ってきます。これは医師免許が更新制ではない日本では由々しき問題です。
日本トップクラスの新聞を自他ともに標榜する朝日新聞にはこれくらい突っ込んだ記事を期待しても良いのではないでしょうか。
最後に、
この連載のまとめともいえる６回目の記事を再度掲載し、検証してみましょう。
アトピー性皮膚炎を患う小さな子どもは、じんましんや呼吸困難などのショック症状を起こす食物アレルギーにも、苦しむことが多い。これは、特定の食べ物を体が異物とみなして免疫が過剰に働いて起こる。国立病院機構相模原病院の海老沢元宏（えびさわ・もとひろ）アレルギー性疾患研究部長らの研究では、同病院でアトピーと診断された乳児の７０％以上が食物アレルギーも起こしていた。
＞この事実に言及してあるのはGood！だと思います。特に、皮膚科医にこの事実を知ってほしい。
「患者を生きる 子どものアトピー」＜１＞〜＜５＞で紹介した母親のように、アトピーによる湿疹などの症状も徹底した食事制限で治る、と考える人は多い。食物アレルギーが関係しないアトピー性皮膚炎も少なくなく、「区別して考えることが大切」 （←この点、皮膚科医よりアレルギー医の認識の方が正しい、とLuelは思います。皮膚科で区別して考えている医師は稀。）と海老沢部長。（アレルギーとアトピー）両者の関係については、まだよくわかっていない。（←実際には、少し分かっています。詳細はLuxelの記事をお待ちください。） 国立成育医療研究センターの大矢幸弘アレルギー科医長によると、乳児期にアトピーなどで湿疹ができ、皮膚のバリアが弱まると、皮膚を通して体内に入った食物の成分やホコリが異物と認識され、アレルギー反応を引き起こすことがあるという説が、最近では有力になっているという。（←Luxeは経皮感作の比重はそれほど大きくない、と推測しています。経皮感作については別記事を予定しています。乞うご期待！） 食物アレルギーが疑われる場合でも、まずは皮膚の症状を抑え、バリア機能を回復させる必要がある。（←これは、Luxelは同意しません。ステロイドは皮膚のバリア機能を低下させる、という論文をご存知無いのでしょうか。大矢医師のステロイドの使い方を詳しくは知りませんが、少なくとも大矢医師の著述を読んだ限りでは、米国小児科よりはかなり甘い使い方（ただし、日本国内においてはマシな使い方ですが）をしていると推察できます。Luxel自身は、せめて米国小児科並みに、保湿などのスキンケアを優先し、ステロイドの使用を回避する努力が必要だと考えます。）厚生労働省研究班による「食物アレルギーの診療の手引き２００８」では、ステロイドの塗り薬やスキンケアといったアトピーの治療をしても症状が改善しない場合、食物アレルギーの影響を疑い、原因の食物を絞り込む（← ステロイドの塗り薬を使用する前に血液検査か皮膚検査をするべきだとLuxelは思います。確かに皮膚が荒れた状態では、皮膚の検査は難しいかもしれませんが、検査のためにステロイドを使って一旦皮膚をきれいにしてから、検査する、というのは本末転倒です。なんか、最近、アレルギー学会が皮膚科学会に丸め込まれようとしているように感じのは気のせいでしょうか？アレルギー医であれば、ステロイドがTh2を誘導する性質を知らないはずがない、というのは私の買いかぶりでしょうか？）としている。血液を採って、食物の成分と反応をしないか調べたり、専門医の監視のもとでその食べ物をとって症状を調べる「食物負荷試験」をしたりして、取りのぞく食物を判断する。 ただ、アレルギーの症状を起こさなくても血液検査に反応することがあるので、注意が必要だ。血液検査だけでなく食物負荷試験などの結果をもとに、最小限の食事制限にとどめるのが原則だ。 食物アレルギーが関係しないアトピー（←「アレルギー体質性アトピー」と「アレルギー体質が関係しないアトピー」とを区別して考えている点は評価できます。）も、ダニ、ホコリ対策など家庭での取り組みを続けることが大切だ。小さな子どもは、自分ではうまくスキンケアができない。「１日２、３回、よく泡立てたせっけんでもみ洗いしてあげて欲しい。（これは、皮脂を落としてしまいます。アレルゲンがダニやハウスダストの場合には、アレルゲン除去に有効でしょうが、食物アレルギーの場合、一概に言えないと思います。）継続したスキンケアや掃除などの環境整備は、お子さんの肌をつるつるに保つための出発点です」と大矢医師はいう。（林義則） （追記） 今回、唯一の救いは、「大人のアトピー」の連載とは違って、 医師が自分の主張の正当性を主張するために選びに選んだ患者ではなさそうだ、という点ですね。 ステロイドを使う医師も使わない医師も、記事中の患児のお母さんが納得できるだけの医療を提供できなかった、という点で、日本での小児のアトピー・アレルギー治療の混乱した現状をあぶりだすのには適切な患者さん選びだった、と言えると思います。 惜しむらくは、記者さんがそのことを記事で十分にアピールできていない。 日本の代表的な医師（大矢、海老沢両医師）の見解をそのまま読者に伝えるにとどまっていて、それ以上の切り込みは出来ていません。 いずれ紙面にて、「その先に踏み込んだ記事」を読めることを願っています。
朝日の記事に対するコメント記事はこれで最後です。
記事は字数に限界があり、情報を盛り込むにも制約があるのは分かっています。
でも、
この記事の言いたいこと、つまり主眼はどこにあるのでしょうか？
Luxelにはそれがよく分かりませんでした。読み終わった後、焦点の定まらない散漫な印象でした。
記者さんはアトピーについては勉強を始めたばかり（続けてくれることを祈ってますが。）で、忙しい新聞記者生活では、会っても数人の医師、数人の患者さんなのではないでしょうか。
まだ、この国でのこの病気の実情や全容を掴むには至っていないのでしょう。
記事は「子どものアトピー」と題されていますが、実際には「子どものアトピー・食物アレルギー」とでも言うべき内容です。
この点、タイトルに配慮してよかったかもしれません。読者は混乱したんじゃないかな、と思いました。
まさか記事の言いたいことは「国立成育医療センターの大矢先生に見てもらえば、みんな大丈夫！良くなる」とうことではないでしょう。
大矢医師の所属する「国立成育医療C」は日本にたったひとつしかない「子どもの病気について、先進的な治療ならびに研究を行なう病院」です。
そこの医師だけがなしうる治療を「標準治療」と言ってしまって良いのか？
他の６人の医師は行なわなかったのですから、それはまだ「標準になっていない治療」ではないか？
せいぜい「これから標準化しなくてはならない治療」でしょう。
記事に出てくるお母さんは６軒も病院を代えても「正しい治療法」には巡り合えなかった。
（※大矢医師の治療法がいつも常に「正しいかどうか」については、Luxelには疑問がありますが、とりあえず、この記事の親子にとっては再発していない現時点では「正しい治療」と言えます。）
日本の医療は「皆保険」で、誰もがほぼ均一な医療サービスを受けられことに（建前は）なっています。
でも実際にはそうではなかった。
「良くなる治療」を受けるために、この親子は北海道から東京まで出向かねばならなかったのです。
この記事のケースから、「医師ごとの治療法の違い」「医師ごとの力量の格差」「描けない”本当の標準治療”」という問題が浮き彫りにしようと思えば出来た、と思います。
「標準治療」というからには「どんな医師でも、理解し、施術できる」内容でなくてはなりません。
ところがそうではない。まさかガイドラインの存在をしらない医師はいないでしょう。それなのに、記事中の７人の治療がまちまちなのはどうしてでしょうか。
一つには「子ども、特に、乳児のアトピー」専用のガイドラインが存在しないのが原因です。子どものアトピーを成人のガイドラインに含めてしまうのは問題が大きい、と言わざるを得ません。
子ども、特に乳幼児に対し、ステロイド剤という「強力な諸刃の剣であるホルモン剤」を使用することに対して、日本の医師はもっと慎重になるべきです。
そのためには「ガイドライン」自体を「子ども向け」と「成人向け」分けることが望ましい。
何のために小児科という領域が設定されているか、と言えば、小児の体は成人のそれとは全然違うからです。それなのに、小児科の知識背景が無い皮膚科医が作った成人用のガイドラインと一緒くたの代物で良いのでしょうか？
（米国で専門領域を２つ持っている医師は稀です。それは専門科教育が日本よりも遥かに長く、専門医を名乗るのに5-6年のトレーニングを要するからです。日本では学会の教育講演に出席してポイントさえ揃えれば専門医を名乗れます。「内科、小児科、アレルギー科、皮膚科、精神科」なんて表記している開業医は山ほどいます。でも、その全てに精通しているなんてことはありえない、ということが米国と比較すればよく分かるでしょう。）
また、現在は複数の学術団体（日本皮膚科学会／日本アレルギー学会／厚生労働省研究班）がガイドラインを発行していますが、それぞれが微妙に異なることも問題です。統一しなければ、医師といえども、どちらのガイドラインに従ったらいいのか、判断に迷うのではないでしょうか。
＜参考＞
皮膚科学会のガイドライン
http://www.kyudai-derm.org/part/atopy/pdf/atopy2009.pdf
リウマチ・アレルギー情報センター（アレルギー学会の見解を反映）
http://www.allergy.go.jp/allergy/guideline/index.html（アトピー性皮膚炎と食物アレルギー、喘息のもある）
その前に「厚生労働省科学研究によるアトピー性皮膚炎治療ガイドライン 2005」というのもありましたね。これなんて、私的には皮膚科学会の2008年版よりも確実に良かった。
もっとも、Luxelから見ればいずれの団体のアトピーのガイドラインも似たり寄ったりで、及第点をあげられるものはありませんが。（詳しくは別記事にします。）
でも、せっかくこのブログにたどり着いた皆さんは、いずれのガイドラインもあてにはしないでくださいね。（笑）
何のために私がブログを書いているか、と言えば、
私自身が一時期ガイドライン片手に娘の治療を決めていた時期があり、その「標準治療」にも関わらず、娘は一向に治癒しないばかりか再発→悪化の一途をたどったためです。
ガイドラインが「あてにならないことがある」という事実を肌身で知って、なんとかそれを超える方法を自分で模索しなくてはならなくなったからです。
繰り返し言いますが、全てのお子さんがガイドラインの「標準治療」で治癒しない、と言っている訳ではありません。
ただ、今のガイドラインに従うと「無用のステロイドへの暴露」が増えてしまい、
うちの子のように徐々に悪化するパターンにはまるお子さんが確実に増える、と想定されます。
「このパターンにはまっているのでは」と気づくのは３、４才になってから、というお母さんが多いようです。
そういった方にはできるだけ早く気がついて、治療方針を転換して欲しい。
現行の「標準治療」は、残念ながら、全ての患者さんにとって安全確実なものではないのです。
現行の２つのガイドラインには「ステロイドの使用量を最小限に抑えよう」という意図がなく、
そのための方法も書かれていません。
当然かもしれませんが、「標準治療」で漏れる、つまり「標準治療によって悪化する」うちの子のようなケースのことは全くガイドライン編纂者の頭には入っておらず、無視されている訳です。
そして、そのようなお子さんが相当数存在することは
このブログに寄せられたコメントやメール、アンケートの回答から明らかです。
日本はまだ「ガイドラインの標準治療から漏れる患者がいる」
ということすら医師の共通認識にはなっていません。
でも、海外の論文を紐解けば、こういった患者の存在ははっきりと意識されており
「治療抵抗性アトピー」
「ステロイド抵抗性アトピー （corticosteroid resistant atopic dermatitis)」
などと記載されています。
ガイドラインをより多くの患者さんに適応するように改善していくためには、
「現ガイドラインの標準治療法から漏れる患者が存在する」と認識することが
まず必要だと思うのですが、
今の日本皮膚科学会はこういった患者さんの存在を頑として認めようとしません。
この頑なな態度は科学者としては首をかしげざるを得ないところです。
このブログの対象は小児アトピー（と小児食物アレルギー）なので詳しくは書きませんが、「アトピー 脱ステロイド」などの単語で検索すると、このステロイド抵抗性アトピーの成人患者さんのブログや脱ステ情報が数多くヒットします。成人のステロイド抵抗性アトピーについては他のサイトや書籍を参考になさってください。
小児のステロイド抵抗性アトピーを経験なさった方の情報が成人のそれに比べて少ない理由の
○一つは、「子育て期の忙しさ」ではないか思います。私もそうですが、家で子どもを世話をする日（休日）はかえってブログの更新や書込みなど出来ないです。それほどくたびれちゃう。笑
○それとネット環境。携帯のみですと情報の発信には限界があるでしょう。
（低年齢の子の母親の７割は携帯しかネット端末を持たない、というデータがあります。）
○また、脱ステの先生も指摘なさっていることですが、
小児は成人にくらべれば使用したステロイドのトータル量が少ないので、それほど深刻なステロイド抵抗性（依存）に陥っている例が少ないのでは、という推測です。
成人のステロイド依存→脱ステロイドで生じるリバウンド症状は激烈な人が多く、体験者の口からしばしば「地獄」という言葉が聞かれます。
子どものリバウンドで社会問題化するほど凄まじいケースは稀ではないかな、と私は推測しています。
しかし、子ども特有の問題として「アトピー性皮膚炎を併発するアレルギー児」はアレルギー児の過半数を占めるのですから（特に０歳台）、「アトピー性皮膚炎」と「食物アレルギー」のガイドラインが分かれていることは大きな問題です。これでは親でなくとも、医師も混乱してしまいます。
本来、食物アレルギーの治療をも受ける必要のある子がアトピーの治療だけしか受けてなかったりするのではないか、と考えられます。（ウチのギャオがこのケースでした。）
現在の皮膚科学会のガイドラインに占める小児の記述は非常に少なく、乳幼児に対する配慮は全く貧弱です。一方、アレルギー学会編纂のガイドラインも、ステロイド外用剤への理解が乏しいように思います。乳幼児のアトピー・アレルギーのケアはまだ統合前の段階、医師の専門領域の縦割りがそのまま「２つ（以上）のガイドライン」として現れているように思います。
乳幼児の場合はこの「アトピー性皮膚炎」と「（食物、その他の）アレルギー」の問題を早々に解明し、早く「ひとつになったガイドライン」を作っていただきたい。今はまだ「なぜ食物などのアレルギーがある子には乳幼児湿疹が多いのか」すら分かっていません。でも、今わかっていることだけでもいいから一冊のガイドラインに統一して欲しい、と思います。
そしてその「小児アトピー性皮膚炎ガイドライン」には、乳幼児のステロイドへの暴露を可能な限り少なくするような指導内容を記して欲しいと思っています。
さらに、私が記事に切り込んで欲しかったのは、
「なぜ、臨床の現場で医師どうしの治療方針がこれほど違うのか？ 患者は振り回されて困っている。」
「医師どうしの治療方針がこれだけ違ってしまうのは、この病気が研究の途上であることを差し引いても、日本の医療制度に問題があるのではなかろうか」
「なぜ、これほど皮膚科、小児科、アレルギー科は縦割りで、各科どうしの知識や共有されず、ガイドラインが乱立しているのか」
といった問題です。
これは日本の医療制度全体に関わる問題だと思うのです。
ひいては日本の「皆保険・フリーアクセス制の存続」にまで関わる巨大な問題です。
朝日新聞に、そこまでの力量があるでしょうか。
（去年秋の「東大医科研・がんペプチドワクチン問題の告発」記事を見る限り、朝日の医療取材班にその力量は無いように思われます。
それでも朝日は「公器」と言ってよい大新聞なのですから、多いに反省して、分析力・判断力を身につけて欲しいところです。）
どうやら、書き手の記者さん自身の理解が混乱したままで最終回を迎えたような印象を拭えません。
で、Luxelの意見をまとめます。
結局、この記事の何処に問題があるか、と言えば、、、、
権威のある医師が「これが正しい治療法です。正しい治療を行なうお医者さんを選びましょう」と言い、それをとのまま記事にしただけなら、それは記事ではなく新聞広告とか広報と言った方が正しい。
仮にも全国紙なら１人の医師の主張だけでなく、多数の患者側からの視点「なぜ医師によってそんなに治療法が違うのか？私たちは同じ額の保険料を払っているのだから、受ける治療法に優劣があるのは、医師によって大きな差がある現状は納得できない。」という見方があってよいように思います。
そういう患者側、つまり医療サービスの受け手の視点が提示されれば、
逆に医療提供者側から
「これだけ治療法が医師によってバラバラなのには理由がある。
一つは医師の専門の違い（皮膚科／小児科／アレルギー科）。
そして、本病はまだ未解明なところの多い疾患で、今の治療は対症療法に過ぎない。
長期間におよぶステロイドの大量使用を避けつつ、根治に近い治療を行なえるようになるためには基礎研究や臨床研究が欠かせない。なのに、日本の医科学研究の推進役を担い手である大学の研究態勢は十分ではない。
医師は臨床ですでに手一杯で、基礎研究にまでなかなか手が回らないという現状がある。
大学病院の診療態勢だけでなく、研究態勢を整えるのに必要なもの、それは何か。」というような反論もあり得たのではないかな、と思います。こうやっていくと、建設的な議論となっていくのではないでしょうか。
実際、アトピーや食物アレルギーの原因やしくみを解明する研究はなかなか進んでいません。
世間的には大学病院は基礎研究もやっているように思われていますが、実際にはその多くは第一の責務である臨床（外来診療や入院、手術等）で手一杯で、研究、特に基礎研究に打ち込める環境にはありません。日本の医学部では大学院生でさえ、研究に没頭させてもらえることは稀です。この医学部特有の問題は大きな問題ですので、別の記事で論じたいと思います。
そして「ステロイド」。
記事ではこのお母さんがあたかも「ステロイドによる恐怖心のために、ころころと医師を変えた挙げ句に大矢医師に説得された」というような書き方のように感じますが、それは事実とは違うのではないでしょうか。
このお母さんは「ステロイドは対症療法に過ぎない。やめれば当然、湿疹やカユミは再発する。」ということすらそれまでの６人の医師から教えてもらっていない。塗れば治ると信じて（こわごわでも）塗った。なのに、ステロイドをやめると再発するので、医師への不信が湧き、転院。でも、ステロイドを使わない医師でも治せない。こちらも不信になり転院、ということを繰り返したのだと思います。
医師によってステロイドに対する態度が大きく異なるのは、医師自身、ステロイドというホルモン薬の分子薬理学的な理解が浅いからです。下手をするとかつて自らが医学部生として学んだ大学卒業時から知識が更新されていない医師だってありえます。
ステロイドを使って生じる不可解な症状（湿疹が急に消えたり、止めたら再発したり、化膿がひどくなったり。時に激甚な副作用をその目で見る医師もあります。）を目にしたら、その観察を出発点にして考察を進め、またステロイドという分子の働き方について最新の基礎研究の論文でも勉強する、そういった余裕のある医師がとても少ないのだと思います。
余裕がないのは、開業医でも大学病院の勤務医でも違いはないのでしょう。もちろん、大学以外の医師の存在理由の第一義は「患者を治す」ことであって、「研究」ではないのですから、研究が後回しなる現状を医師だけのせいにすることはできないでしょう。
でも、目の前の患者さんの治療に忙殺されて、知識を更新する暇も（意欲も）ない、という医師の問題は即、私たち患者側に跳ね返ってきます。これは医師免許が更新制ではない日本では由々しき問題です。
日本トップクラスの新聞を自他ともに標榜する朝日新聞にはこれくらい突っ込んだ記事を期待しても良いのではないでしょうか。
最後に、
この連載のまとめともいえる６回目の記事を再度掲載し、検証してみましょう。
アトピー性皮膚炎を患う小さな子どもは、じんましんや呼吸困難などのショック症状を起こす食物アレルギーにも、苦しむことが多い。これは、特定の食べ物を体が異物とみなして免疫が過剰に働いて起こる。国立病院機構相模原病院の海老沢元宏（えびさわ・もとひろ）アレルギー性疾患研究部長らの研究では、同病院でアトピーと診断された乳児の７０％以上が食物アレルギーも起こしていた。
＞この事実に言及してあるのはGood！だと思います。特に、皮膚科医にこの事実を知ってほしい。
「患者を生きる 子どものアトピー」＜１＞〜＜５＞で紹介した母親のように、アトピーによる湿疹などの症状も徹底した食事制限で治る、と考える人は多い。食物アレルギーが関係しないアトピー性皮膚炎も少なくなく、「区別して考えることが大切」 （←この点、皮膚科医よりアレルギー医の認識の方が正しい、とLuelは思います。皮膚科で区別して考えている医師は稀。）と海老沢部長。（アレルギーとアトピー）両者の関係については、まだよくわかっていない。（←実際には、少し分かっています。詳細はLuxelの記事をお待ちください。） 国立成育医療研究センターの大矢幸弘アレルギー科医長によると、乳児期にアトピーなどで湿疹ができ、皮膚のバリアが弱まると、皮膚を通して体内に入った食物の成分やホコリが異物と認識され、アレルギー反応を引き起こすことがあるという説が、最近では有力になっているという。（←Luxeは経皮感作の比重はそれほど大きくない、と推測しています。経皮感作については別記事を予定しています。乞うご期待！） 食物アレルギーが疑われる場合でも、まずは皮膚の症状を抑え、バリア機能を回復させる必要がある。（←これは、Luxelは同意しません。ステロイドは皮膚のバリア機能を低下させる、という論文をご存知無いのでしょうか。大矢医師のステロイドの使い方を詳しくは知りませんが、少なくとも大矢医師の著述を読んだ限りでは、米国小児科よりはかなり甘い使い方（ただし、日本国内においてはマシな使い方ですが）をしていると推察できます。Luxel自身は、せめて米国小児科並みに、保湿などのスキンケアを優先し、ステロイドの使用を回避する努力が必要だと考えます。）厚生労働省研究班による「食物アレルギーの診療の手引き２００８」では、ステロイドの塗り薬やスキンケアといったアトピーの治療をしても症状が改善しない場合、食物アレルギーの影響を疑い、原因の食物を絞り込む（← ステロイドの塗り薬を使用する前に血液検査か皮膚検査をするべきだとLuxelは思います。確かに皮膚が荒れた状態では、皮膚の検査は難しいかもしれませんが、検査のためにステロイドを使って一旦皮膚をきれいにしてから、検査する、というのは本末転倒です。なんか、最近、アレルギー学会が皮膚科学会に丸め込まれようとしているように感じのは気のせいでしょうか？アレルギー医であれば、ステロイドがTh2を誘導する性質を知らないはずがない、というのは私の買いかぶりでしょうか？）としている。血液を採って、食物の成分と反応をしないか調べたり、専門医の監視のもとでその食べ物をとって症状を調べる「食物負荷試験」をしたりして、取りのぞく食物を判断する。 ただ、アレルギーの症状を起こさなくても血液検査に反応することがあるので、注意が必要だ。血液検査だけでなく食物負荷試験などの結果をもとに、最小限の食事制限にとどめるのが原則だ。 食物アレルギーが関係しないアトピー（←「アレルギー体質性アトピー」と「アレルギー体質が関係しないアトピー」とを区別して考えている点は評価できます。）も、ダニ、ホコリ対策など家庭での取り組みを続けることが大切だ。小さな子どもは、自分ではうまくスキンケアができない。「１日２、３回、よく泡立てたせっけんでもみ洗いしてあげて欲しい。（これは、皮脂を落としてしまいます。アレルゲンがダニやハウスダストの場合には、アレルゲン除去に有効でしょうが、食物アレルギーの場合、一概に言えないと思います。）継続したスキンケアや掃除などの環境整備は、お子さんの肌をつるつるに保つための出発点です」と大矢医師はいう。（林義則） （追記） 今回、唯一の救いは、「大人のアトピー」の連載とは違って、 医師が自分の主張の正当性を主張するために選びに選んだ患者ではなさそうだ、という点ですね。 ステロイドを使う医師も使わない医師も、記事中の患児のお母さんが納得できるだけの医療を提供できなかった、という点で、日本での小児のアトピー・アレルギー治療の混乱した現状をあぶりだすのには適切な患者さん選びだった、と言えると思います。 惜しむらくは、記者さんがそのことを記事で十分にアピールできていない。 日本の代表的な医師（大矢、海老沢両医師）の見解をそのまま読者に伝えるにとどまっていて、それ以上の切り込みは出来ていません。 いずれ紙面にて、「その先に踏み込んだ記事」を読めることを願っています。
2011-04-28 21:45
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Ｌｕｘｅｌ様
お忙しいところすみません。
以前にTARC≧8000のため、医者にステロイド塗布を
強く勧められている旨ご相談させていただきましたコッコママです。
別件でメールをお送りさせていただきました。
アドバイスいただけるとうれしいです。
どうぞよろしくお願いいたします。
by コッコママ (2011-05-05 22:29)
すみません、その後のご報告をメールで
送りました。
お時間あるときに読んでくださいね♪
by コッコママ (2011-06-04 15:25)
はじめまして。たまたま通りかかりました。
やはり肌からアレルゲンが入って行くのは、よくないようですよ。
食べた場合は、消化されたり、腸が体に良くないものとの分別を少なからず分別した上で吸収しますが、
肌から入る場合は、そういった分別がまったくないので。
by あとこ (2011-06-29 11:19)