軽減法エントリー用アンケート

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Luxelのアトピー軽減法」の内容をお知りになりたい方は
たいへんお手数で恐縮ですが、
以下のアンケートをメールにコピペしてご回答ください。
文字の体裁はどうでもかまいません。
（以前、アンケート（３月）にご協力いただいた方はQ13以降のみお答えください。）
これは、「軽減法」を安全に実行していただくために必要な情報です。

どうぞよろしくお願いいたします。
回答を次のメアドにお送りください。
その際、かならずお名前（ペンネームで結構です。）をご記入ください。
タイトルは「PN◯◯、エントリー希望」でお願いします。
[e-mail]


(Q1)お子さんの月齢・年齢と生まれ月
「◯ヶ月、◯月生まれ」

(Q2)完全母乳？　ミルクと混合？　完全ミルク？
例）「◯ヶ月まで完全母乳、以後混合」

(Q3)今、一日何回授乳？
「◯回／日」
（ミルクの人は量も書いてください。何cc／日）

(Q4)現在のお子さんの体重（kg）
「◯kg」

(Q5)離乳食開始はいつ？
「◯ヶ月頃　or　まだ開始前」

(Q6)前歯が生えた時期。
「下の歯：何ヶ月。上の歯：何ヶ月。」

(Q7)ご自身の生理再開はいつですか？　
「子どもが◯ヶ月頃、or まだ未再開」

(Q8)卒乳／断乳は子どもが何歳（何ヶ月）のときですか？（授乳が終わった方のみ）
「◯才◯ヶ月 or まだ継続中」

(Ｑ9)お子さんの気になる湿疹はいつから？
「季節は◯月、生後◯ヶ月の頃から。」

(Q10)上記の症状について、その場所と症状を簡単に書いてください。

(Q11)もしお子さんが血液検査か皮膚検査（プリックテスト or スクラッチテスト、パッチテスト）をうけてらっしゃったら、結果をお書きください。
血液検査の場合は総IgE値（RIST検査値）、ならびにIgE陽性抗原ならびに抗体価のレベル（RAST検査値）をお知らせください。
各アレルゲン食品での症状の有無も、分かるようでしたらお書きください。
血液検査 or 皮膚検査の結果

(Q12)ご家族に、アレルギー疾患の方がいますか？（ママも含めて） 　アレルギー疾患とは、アトピー性皮膚炎、喘息、花粉症などアレルギー性鼻炎のことです。
ママ［　　　　　　　　　　　］
ママの親兄弟［　　　　　　　　　　　］
パパ［　　　　　　　　　　　］
パパの親兄弟［　　　　　　　　　　　］
子どもの兄弟［　　　　　　　　　　　］

(Q13)お子さんご本人にアレルギー性疾患（アトピー性皮膚炎、喘息、食物アレルギー、花粉症を含む鼻アレルギー）はありますか？
アトピーと診断 [ YES / NO ]
食物アレルギーと診断　[ YES / NO ]
喘息　[ YES / NO ]
花粉症 [ YES / NO ]
その他のアレルギー [ YES / NO ]（アレルゲン名：　　　　）

(Q14)ママとお子さんに、(Q13以外の）既往症（＝かかっている病気、かかったことのある病気。感染症以外。）がありましたら、お書きください。
特に慢性感染（蓄膿症＝副鼻腔炎など）や慢性炎症（掌蹠膿疱症、IgA腎症など）は要記入。
ママ　　［　　　　　　　　　　　］
お子さん［　　　　　　　　　　　］

(Q15)お子さんのステロイド使用歴（薬剤名、期間）
参考リンク「ステロイドの薬剤名と強さ」
http://www.e-skin.net/ds_ste.htm
（このHPの病院は非ステロイド方針ではありません。ジェネリック製品名がたくさん出ているので参考にしました。この他によく使われるものには「ネオメドロールEE」などがあります。）

(Q16)ママが妊娠中／授乳中に使用したステロイドの使用歴（薬剤名、期間）
※痔の薬などにも含まれています。例）ネリプロクト

(Q17)お子さんのお通じの回数と便の状態は？
「◯日に一回、状態（下痢 or 便秘 or 普通）」

(Q18)ママのお通じの回数と便の状態は？
「◯日に一回、状態（下痢 or 便秘 or 普通）」

(Q19)ママはよく痰が喉にからむ体質ですか？　あるいは後鼻漏（喉の奥に鼻水がおりてくる）がありますか？（YES or NO)

(Q20)お子さんに「皮脂温存入浴法・保湿」などのスキンケアを初めてどのくらいたっていますか？
「◯ヶ月」←まだなら「まだ」で結構です。


以上、ご協力ありがとうございました！
なお、Luxelからのパスワード等のご連絡は２、３日かかると思います。
しばらくお待ちください。